根治“大處方”“多檢查” 同城同病“一口價”
今年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費30個試點城市名單，涵蓋了4個直轄市和26個地級市。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。
10月底，國家醫(yī)保局發(fā)布DRG付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案。這意味著DRG付費國家試點邁出關(guān)鍵性一步。
的確，DRG付費來了，且來勢迅猛。
按照國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍對DRG付費的解釋，它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫(yī)療支出，使參保者獲得更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，提升就醫(yī)滿意度。
轉(zhuǎn)變：從按項目付費到按病組付費
那么，什么是DRG付費?
DRG(Diagnosis Related Groups)的中文意為疾病診斷相關(guān)組，它實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
在DRG付費方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門不再是按照患者在院的實際費用即服務(wù)項目支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。
疾病診斷相關(guān)分組是開展DRG付費的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為讓分組方案更科學(xué)，在制定中國版疾病診斷相關(guān)分組方案時，國家醫(yī)保局收集了30個試點城市6200萬份病例數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析驗證。
此次國家試點技術(shù)指導(dǎo)組，設(shè)在北京市醫(yī)保局。北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任鄭杰介紹，分組過程可分為3步：首先，按照患者疾病診斷分入26個主要診斷大類;其次，根據(jù)對患者所采取的治療方式，即手術(shù)、非手術(shù)操作、保守用藥進一步分入376個ADRG組(包含167個外科手術(shù)操作ADRG組、22個非手術(shù)室操作ADRG組、187個內(nèi)科診斷組);最后，根據(jù)患者個體差異，如年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥嚴重程度等最終分入約600～800個DRGs。
“DRG付費的是住院病例。”北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院院長、中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會醫(yī)療質(zhì)量評價部主任陳曉紅告訴記者。DRG以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例。
需要注意的是，DRG付費不適用于以下情況：門診病例;康復(fù)病例;需要長期住院的病例;某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例，如精神類疾病等。
效果：實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者共贏
醫(yī)保應(yīng)用DRG付費所期望達到的目標(biāo)是醫(yī)、保、患共贏：醫(yī)院診療行為更規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展;醫(yī)?；鸩怀В褂眯矢痈咝?，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn);患者享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕經(jīng)濟負擔(dān)。
如何實現(xiàn)這樣的目標(biāo)?為弄清這一問題，記者采訪了試點城市浙江金華市醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人周燕祥。自2016年7月，金華開始在市區(qū)7家主要醫(yī)院探索實施DRG付費改革。目前，金華定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)全部按病組進行醫(yī)保支付。
作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保改革牽頭人，周燕祥告訴記者，過去醫(yī)保支付方式以項目付費為主，醫(yī)保部門和醫(yī)院間是購買服務(wù)與提供服務(wù)的博弈關(guān)系，醫(yī)保部門代表參保者購買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院為盈利提供盡可能多的服務(wù)。這樣的醫(yī)保支付方式過于粗放，基金使用效率較低，并易出現(xiàn)過度醫(yī)療。
“DRG付費的實施，改變以往按項目付費的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，將促使醫(yī)院、醫(yī)生改變以往給病人開‘大處方’，用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為。”熊先軍認為，醫(yī)生將自覺規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效力，積極尋求提質(zhì)增效獲取合理的收益。
對于這一點，周燕祥表示贊同，“對醫(yī)療機構(gòu)實行‘結(jié)余留用、超支承擔(dān)’的激勵約束機制，能倒逼醫(yī)院和醫(yī)生想辦法優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)療成本、重拾醫(yī)生勞動價值，將費用控制在合理范圍內(nèi)，實現(xiàn)醫(yī)保從數(shù)量付費向質(zhì)量付費的轉(zhuǎn)變。”
通過DRG付費試點，周燕祥注意到，這還有助于推動分級診療，“當(dāng)同城同病同價后，在一些常見疾病上，專家多、醫(yī)療設(shè)備好的大醫(yī)院，由于人力物力成本較高，將回歸救治給付標(biāo)準(zhǔn)較高的疑難病和危重病。一些小病將下沉到基層醫(yī)院。”
關(guān)鍵：強化實時監(jiān)管和事后監(jiān)管
自疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點啟動以來，記者注意到，浙江、山西、山東等地區(qū)先后發(fā)文試行DRG付費，并在國家醫(yī)保局一省一城試點的基礎(chǔ)上擴大范圍。
其中，浙江提出在全省范圍內(nèi)推行總額預(yù)算管理、重點實施 DRG付費;山西則明確，在加快推進醫(yī)保支付方式改革方面，將在三級綜合醫(yī)院逐步實行DRG付費;山東首批選取省本級和濟南、棗莊、東營等10個城市開展DRG付費省級試點。
各地實施醫(yī)保DRG支付方式改革時，國家醫(yī)保局公布的分組與付費技術(shù)規(guī)范在開篇編寫說明處提醒道，“需要具備一定的如病案質(zhì)量、統(tǒng)一編碼和監(jiān)管能力等基礎(chǔ)條件，同時還需要開展規(guī)范數(shù)據(jù)采集流程和審核等前期工作。”
對于醫(yī)院而言，陳曉紅表示，DRG付費的基礎(chǔ)是病案首頁，要注意提升病案質(zhì)量，并加強對病案信息管理專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)。
DRG付費能倒逼醫(yī)院降低成本，但不少人擔(dān)心這是否會導(dǎo)致醫(yī)院為控制成本而減少治療。對此，“國家版”分組與付費技術(shù)規(guī)范已有頂層設(shè)計，明確為避免并遏制可能存在的醫(yī)療機構(gòu)選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務(wù)不足等現(xiàn)象，保證參保居民受益水平，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立DRG付費監(jiān)管考核制度，確保醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生期望的醫(yī)療行為改變、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付。
同時，DRG監(jiān)管考核不僅僅側(cè)重結(jié)果，更重視過程，包括實時監(jiān)管和事后監(jiān)管。在DRG付費改革實施初期，由于經(jīng)辦機構(gòu)能力不足，信息化水平不高，大多采取事后監(jiān)管的方式，即對門診或出院病人的診療過程和結(jié)算信息進行審核、稽查，發(fā)現(xiàn)不合理行為或不合理費用，對不合理行為或費用不予付費。
