為切實保障參保患者權(quán)益，加快推廣糖尿病門診特定疾病按人頭付費工作，促進定點服務(wù)機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)市政府有關(guān)精神，結(jié)合前期試點運行情況，市人力社保局就進一步完善糖尿病門特按人頭付費結(jié)算方法有關(guān)事項發(fā)出通知，并于7月1日起正式實施，屆時，本市將全面實行糖尿病門特就醫(yī)刷卡結(jié)算。
合理確定人頭費用
根據(jù)通知規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)糖尿病患者病情嚴重程度和醫(yī)保基金支付能力，以糖尿病患者首次簽約參加按人頭付費上一自然年度的糖尿病門特醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個險種，分別核定定點服務(wù)機構(gòu)的糖尿病人頭費用。
為保障糖尿病患者合理診療和定點服務(wù)機構(gòu)合理利益，根據(jù)上一自然年度全市糖尿病患者門特費用分布情況(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別核算)，分別以第二十五百分位數(shù)、第七十五百分位數(shù)，作為核定糖尿病人頭費用的最低值和最高值?；颊呱弦蛔匀荒甓鹊奶悄虿￠T特醫(yī)療費用低于最低值的，按照最低值納入定點服務(wù)機構(gòu)糖尿病人頭費用核定范圍;超出最高值的，按照最高值納入核定范圍。
本通知實施前，已按照《市人力社保局關(guān)于開展糖尿病門特按人頭付費試點工作的通知》開展試點的定點服務(wù)機構(gòu)，其原有簽約患者的人頭費用，按照原辦法規(guī)定的人頭費用標準和簽約患者上一年度實際個人負擔金額核定。
定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)患者病情實際，做好診斷分層和對癥施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做好藥品供應(yīng)保障，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌使用糖尿病人頭費用，不得以患者上一年度實際發(fā)生費用作為制定臨床治療方案的依據(jù)。
完善付費結(jié)算方式
定點服務(wù)機構(gòu)的糖尿病人頭費用，由患者個人和醫(yī)?；鸸餐Ц?。其中，患者個人支付部分，按照其實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策計算，確保改革后患者個人負擔不增加、醫(yī)保待遇水平不降低;患者個人支付與人頭費用的差額部分，由醫(yī)保基金據(jù)實支付，不占用定點服務(wù)機構(gòu)原有醫(yī)保預算額度。
為保障患者合理就醫(yī)需求，減輕患者墊付資金壓力，全面實行糖尿病門特就醫(yī)刷卡結(jié)算，取消刷卡結(jié)算限額。對于因故未能及時刷卡結(jié)算的，通過延遲刷卡方式報銷醫(yī)療費用。
本通知自2018年7月1日起執(zhí)行，有效期至2020年3月31日。其中，前期按原辦法開展試點的定點服務(wù)機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)商一致，可繼續(xù)按原辦法過渡執(zhí)行至2018年12月31日。(郭曉瑩)
